Приложение № 5
к решению Собрания представителей 
Хворостянского района
№____ от________________
В  
(указывается наименование органа местного самоуправления)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
гражданина, претендующего на замещение должности
муниципальной службы
Я,  

	,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

	,
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы
или службы – род занятий)
проживающий по адресу:  
(адрес места жительства)
	,

сообщаю сведения 1 о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:

_________________
1 Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности муниципальной службы (на отчетную дату).

Раздел 1. Сведения о доходах 1
№
п/п	Вид дохода	Величина дохода 2
(руб.)	
1	2	3	
1	Доход по основному месту работы		
2	Доход от педагогической деятельности		
3	Доход от научной деятельности		
4	Доход от иной творческой деятельности		
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях		
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
7	Иные доходы (указать вид дохода):		
	1) 		
	2)		
	3)		
8	Итого доход за отчетный период		
_________________
1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи документов для замещения должности муниципальной службы.
2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
№
п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности 1	Место нахождения (адрес)	Площадь
(кв. м)	
1	2	3	4	5	
1	Земельные участки 2:				
	1) 				
	2) 				
	3) 				
2	Жилые дома:				
	1) 				
	2) 				
	3) 				
3	Квартиры:				
	1) 				
	2) 				
	3) 				
4	Дачи:				
	1) 				
	2) 				
	3) 				
5	Гаражи:				
	1) 				
	2) 				
	3) 				
6	Иное недвижимое имущество:				
	1) 				
	2) 				
	3) 				
_________________
1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы, который представляет сведения.
2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства
№
п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности 1	Место регистрации	
1	2	3	4	
1	Автомобили легковые:			
	1) 			
	2) 			
2	Автомобили грузовые:			
	1) 			
	2) 			
3	Автоприцепы:			
	1) 			
	2) 			
4	Мототранспорные средства:			
	1) 			
	2) 			
5	Сельскохозяйственная техника:			
	1) 			
	2) 			
6	Водный транспорт:			
	1) 			
	2) 			
7	Воздушный транспорт:			
	1) 			
	2) 			
8	Иные транспортные средства:			
	1) 			
	2) 			
_________________
1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
№
п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета 1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете 2 (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
_________________
1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
№
п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации 1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал 2
(руб.)	Доля участия 3	Основание участия 4	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4						
5						
_________________
1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги
№
п/п	Вид ценной бумаги 1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства
(руб.)	Общее количество	Общая стоимость 2
(руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
Итого по разделу 4 “Сведения о ценных бумагах” суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),  

	.

_________________
1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе “Акции и иное участие в коммерческих организациях”.
2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 1
№
п/п	Вид имущества 2	Вид и сроки пользования 3	Основание пользования 4	Место нахождения (адрес)	Площадь
(кв. м)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
_________________
1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства 1
№
п/п	Содержание обязательства 2	Кредитор (должник)3	Основание возникновения 4	Сумма обязательства 5 (руб.)	Условия обязательства 6	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
“		”		20		г.		
							(подпись гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы)	

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
_________________
1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.